Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, den Mitgliedsbeitrag für die Gesellschaft für Fleischfressende Pflanzen im deutschsprachigen Raum - G.F.P. - e.V. bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos durch Lastschrift einzuziehen.
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Name
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Vorname
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Straße
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PLZ, Ort
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Kontonummer
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Bankleitzahl
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Kreditinstitut
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
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Ort, Datum Unterschrift
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Bei Minderjährigen Unterschrift
des Erziehungsberechtigten
Dieses Dokument wird zusammen mit dem Mitgliedsschaftsantrag gesendet an:
Rolf Hübert
Rüsbergstrasse 8a
58456 Witten